市医保局介绍我市医保制度改革与发展
2008-7-29 16:53:00

胡锦涛总书记2006年10月23日在中央政治局第35次集体学习时，明确提出了我国基本医疗保障体系和多层次医疗保障体系的构架。作为全国医疗保险制度改革的试点城市，镇江已历经了十三年的探索。十三年改革情，十三载风雨路。跨入新的一年，市医保局就我市医保制度改革与发展以及群众关心的一些问题作了介绍。

　　问：我市医疗保险制度改革目前在全国处于什么样的地位？

　　答：我市自1995年率先在全国开始医保制度改革，经过12年多的探索、改革和推进，在各级党委政府和有关部门以及参保单位、参保人员的理解、关心、支持和配合下，取得了阶段性成果，同时也为全国医保改革提供了经验。2005年以来，全国各地来镇考察学习医保工作的有80多批1000多人次。中央电视台、香港凤凰卫视、中国劳动保障报、新华日报、中国社会保障、中国卫生经济等媒体，专门对我市医保工作亮点进行专题报道。“镇江基本实现人人享有医保”入选2006年中国医保十大新闻。

　　目前，我市医保制度运行平稳，发展健康，取得了明显成效。一是多层次社会医疗保障体系初步形成。在制度设计上打破城乡界限和身份界限，不以人群划分和设计险种，建立城乡一体、多层次的社会医疗保险体系。除城镇职工必须参加基本医疗保险外，所有城乡居民均可按照经济能力参加不同层次的医疗保险；对城乡低保、农村五保户等特殊困难人群，由政府出资将其纳入医疗保险之中。二是医疗保险覆盖面不断扩大。截至2006年，全市社会医疗保险参保226万人，人口覆盖率84.6%。市区社会医疗保险参保62.9万人，其中，基本医疗保险33万人，城乡居民合作医疗保险29.9万人（学生参保数超过15万人）。三是医疗费用过快增长得到遏制。2006年，市区实际发生医药费用比2005年增长11%，剔除“东三镇”医院费用，实际增幅10%，低于全市GDP增幅。医疗机构的综合效率得到提高，药品收入在总收入中比例进一步下降。四是参保人员基本医疗得到保障。参保人员基本医疗服务可及性不断增强，发生的目录内医疗费用都得到及时报销，个人自付比例17%左右。有2.13万名“5060”老人和救助对象由政府代缴费用进入医保。

　　问：如何评价我市医疗保险制度改革成效？

　　答：医疗制度的评价标准有三点：一是居民都有基本医疗保障，体现制度公平性；二是基本医疗服务优质、便捷，体现服务可及性；三是医疗付费制度能够规范医疗行为，体现医疗资源利用的有效性。

　　我市重点抓住保障制度建设（筹资机制）、社区卫生服务（服务机制）和费用结算办法（付费机制）三个方面，努力实现以上目标。一是建立“职工＋居民＋救助”三个基本保障制度，使全体城乡居民享受基本医疗保障；二是加大社区卫生投入，实现城乡社区卫生服务全覆盖，提高基本医疗服务的可及性；三是以“就诊人头”为核心的医疗费用结算办法，引导和激励医院“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”。

　　问：能否具体介绍一下我市社会医疗保障体系的构成？

　　答：从2001年起，我市实施了社会医疗保险办法，将基本医疗保险覆盖人群从城镇职工向包括城镇居民在内的社会各类人群拓展，初步建立起多层次社会医疗保障体系框架。随后几年，我市又先后实施了住院医疗保险办法、合作医疗保险办法，建立了面向困难群体的医疗救助制度，基本建立起城乡一体的、多层次的社会医疗保障制度体系，并率先在制度上实现了对城乡居民的全覆盖。

　　在我市多层次的社会医疗保障制度体系中，有基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三个保障层次：1．基本医疗保险层次，有统账结合的基本医疗保险、住院医疗保险和合作医疗保险三个缴费标准和享受待遇高低不同的保险项目，并在各保险项目之间建立了互相衔接的政策接口。还有离休人员、残疾军人两个特殊人群保障制度。2．在补充医疗保险层次，在基本医疗保险基础上，解决特殊人群和高收入人群的较高层次医疗保障需要。主要有大病高额医疗费用统筹、公务员医疗补助、劳模和优秀拔尖人才补充医疗照顾、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险。3．医疗救助层次，通过政府财政预算资金为主建立医疗救助基金，对医疗救助对象在参保缴费、医疗待遇、就医购药等方面实行救助。

　　问：近年来我市在完善医疗保障体系上有哪些创新与探索？

　　答：从2001年起，我市在城镇职工基本医疗保险健康运行取得阶段性成果的基础上，率先在全国实施了社会医疗保险办法，将医疗保险覆盖范围拓展到全体城乡居民，并积极探索实行城乡一体的统一经办管理模式。

　　一是2000年我市在全国率先建立职工子女及学生住院医疗费用统筹制度，2004年纳入合作医疗保险制度统一管理和运行。参保对象包括本市各大专院校、中技、中专、中小学、幼儿园等学校的在校学生，以及市区范围内的各类企事业单位职工未满18周岁的不在校子女（简称“职工子女”，含学龄前儿童）。通过社会统筹互济方式，使职工子女及学生的基本医疗得到较好保障。

　　二是2004年实施合作医疗保险时纳入整个社会医疗保障体系，实行城乡一体、统一运行，覆盖范围为除城镇职工以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇老年居民、城镇未就业人员、学生（含学龄前儿童），以及城乡低保人员、三无人员、五保户等医疗救助对象。在待遇设置上采取“保大顾小”原则，既集中资金保障大病、住院医疗，又照顾参保人员受益面。

　　三是实施城乡一体的医疗救助。救助对象包括城乡低保人员、城市三无人员、特困职工、农村五保户、在乡精简老职工等。救助方式除参加社会医疗保险费用的资助外，还有医疗费用减免救助、个人负担过重救助、两年一次免费体检、建立健康档案等。

　　四是对包括基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险等在内的所有社会医疗保险，以及困难人员的医疗救助，实行城乡一体、统一运行，纳入整个社会医疗保障体系，由市医保经办机构统一经办。

　　问：医疗保障体系与“看病难、看病贵”是一种什么样的关系？

　　答：我国当前的看病难、看病贵问题主要是医药卫生体制改革不到位的集中反映，已经成为在一定程度上影响社会稳定的热点问题。从宏观角度看，根据国家有关部委的分析：一是卫生资源配置不合理，主要集中在城市、在大医院，医疗技术求高求新；二是医疗机构运行机制不健全，趋利行为严重；三是药品和医疗器械生产流通秩序混乱，价格虚高。在这种情况下，没有医疗保障的人群反映更加突出，尤其是大病、重病患者更不堪重负。

　　我国医疗保障体系的建立和发展，对缓解看病难、看病贵发挥了重要作用。一是通过互助共济，解决了原公费、劳保医疗制度以及农村合作医疗制度难以为继的问题；二是通过建立第三方付费机制，加强医疗服务管理，有利于规范医疗服务行为，在一定程度上控制不合理医疗费用上涨。但由于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的覆盖面还不到边、到底，医疗保障制度缓解看病难、看病贵的作用发挥得还不够。

　　缓解看病难、看病贵是一项长期的任务，需要从深化医疗卫生体制改革和加快医疗保障体系建设两方面着手。在医疗卫生体制改革方面，重点是搞好区域卫生规划、加强医药市场服务监管、完善医疗机构的运行机制；在医疗保障体系建设方面，重点是健全医疗保障制度体系、努力扩大覆盖面和完善医疗保障体系运行机制。

　　问：医疗保障改革发展与我们经常听到的“医改”是不是一回事？

　　答：我们通常讲的“医改”，包括医疗卫生体系、医药流通体系和医疗保险制度三个方面。医疗保障是立足于化解风险的社会保障体系的有机组成部分，其主体制度医疗保险制度以风险防范和大数法则为理论基础。

　　医疗保障要化解疾病风险必须通过医疗服务机构提供服务来实现。一方面医疗保障体系是国民健康的稳定筹资来源，有利于医疗卫生事业和医疗机构的发展；另一方面医疗保障机构作为医疗服务购买者（需方）的利益代表，参与医疗服务管理和对医疗机构的监督，形成外部利益制衡机制，有利于规范医疗服务行为，也促进医疗机构加强内部改革。因此，医疗保障本身是一个系统工程，与医药卫生体系密切相关。

　　问：医保基金是如何管理的，我市经办机构的经费来源是什么？

　　答：医疗保险基金是“高压线”，是人民群众的“保命钱”，必须收好、管好、用好，决不允许发生任何问题。

　　“十五”期间，我市建立了以医疗保险基金预、决算制度和医疗费用结算办法为核心的基金收支管理运行机制，医保基金实行收支两条线、财政专户管理。建立了基金分类核算、分类管理制度，从征收到使用均纳入财政全程监管之下。规范和强化风险调节金的提取、使用和管理，增强全市医疗保险抵御风险能力。对基金收支情况开展专项审计，加大医保缴费基数的审计稽查。

　　2006年，全市各项医保基金总收入8.67亿元（其中非当年基金1.07亿元），支出6.91亿元，基金运行平稳、高效、安全。市区征缴各项基金4.86亿元（含清欠、补缴、预收等非当年基金0.56亿元），支出4.0亿元。基本医疗保险基金累计结存33358万元，其中个人医疗账户基金沉淀32958万元，社会统筹基金结存400万元。建立风险调节基金1.3亿元。

　　市区医保经办机构为财政拨款单位，所有经办费用全部由财政资金预算安排，不从医保基金中提取任何费用。

　　问：医疗保险管理与医疗服务管理即与医院之间是什么关系？

　　答：医疗保险管理方代表的是参保人的利益。在医疗服务市场信息不对称、供方诱导需求情况下，医疗保险管理机构代表参保人，初步形成了医疗服务的制约机制。医疗保险管理机构通过加强对医疗机构的监管，促进医疗机构自身改革，提高运行效率，有利于规范医疗服务行为和抑制医疗费用的不合理增长。

　　医疗服务管理是医疗保险重要的基础管理。医疗机构是医疗服务的提供方和医保经费的使用方。医疗服务管理好坏，直接关系到职工的医疗保障水平，关系到医保基金的使用效率和运行安全，关系到医疗保险制度改革的成败。

　　我市从医保改革之初，就以满足群众基本医疗需求为目标，以建立费用分担机制和竞争激励机制为手段，在保障参保群众基本医疗的同时，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”。建立了以“收支平衡”为基础，以“就诊人头”为核心的多层次、复合式的结算方式，使医疗费用补偿的科学性和合理性明显改善。建立定点医药机构准入与退出制度，实行医疗机构分类定点制度、定点医师制度，完善定点医药机构年检考核制度，加强定点医疗考核管理。实行违规医疗行为举报奖励办法，鼓励群众参与医疗行为的监督管理。

　　问：能否介绍一下我市的医疗保险费用结算方式？

　　答：医疗保险制度改革之所以被称为“世界性难题”，难就难在对医疗费用的结算，难就难在有限的医保基金与相对无限的医疗需求之间的矛盾。

　　我市医保改革12年多来，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障参保人员基本医疗的原则，不断完善和优化医疗费用结算方式，从起初的“定额结算”到“总额控制”再到现在的“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费”的复合式结算方式，逐步建立了一套较为科学的医疗费用结算办法，初步实现了对医疗费用的科学控制与合理补偿，促进了医疗保险制度的健康平稳运行。

　　在我市现行的复合式医疗费用结算办法中，不仅包含了医疗费用的支付管理，也包含了对定点医疗机构的服务监管，其核心就是“以收定支、需方自主、供方能动、按人头付费”。年初下达的结算指标仅是预算指标，包括总费用、工作量、均次费用、就诊人头、就诊人头人次比、药品比等多项预算指标；年底决算时，再通过对定点医院全年实际发生的工作量、均次费用、就诊人头、就诊人头人次比、药品比等综合指标发生情况，合理的医疗费用给予补偿，不合理的费用予以剔除。

　　其中，对二级及以上定点医院，实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的结算方式，凡属于“按病种付费”范围内的住院医疗费用均按确定的支付标准予以支付，超支不补，结余归院；门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性决算”的结算方式。对社区医疗卫生机构实行以“人头为核心”的“总额预算管理”的结算方式，即根据各社区医疗卫生机构的就诊人头、慢性病管理人数、健康档案建立及签约人数来确定总额预算指标，年度中增加的慢性病管理人数、健康档案建立人数，年终增加指标；年度中减少的慢性病管理人数，年终相应减少指标。

　　问：我市医保制度改革发展的目标和2007年工作重点？

　　答：“十一五”期间，是我市医保稳健发展、深化完善的全新时期。医保制度改革发展的目标是：到“十一五”期末，全市基本形成较为完善的城乡一体的社会医疗保障体系，社会医疗保险对城乡居民的人口覆盖率超过90%，城市和农村的低保人员、特困职工、农村五保户等城乡困难人员都能享有相应的医疗救助；形成以社区为基础的较为完善的医疗服务和医保服务体系，使广大参保人员享受优质高效、便捷的服务。

　　2007年，我市医保工作目标是：全市社会医疗保险争取突破230万人，其中基本医疗保险参保62万人。市区争取实现社会医疗保险参保65万人，人口覆盖率再提高2个百分点。其中基本医疗保险34万人，城乡居民和学生合作医疗保险争取31万人，城乡医疗救助对象全部纳入医疗保障范围。为市区社会化管理的退休人员、城乡“5060”老年居民开展免费健康体检。

　　重点抓好以下四项工作：一是以提高参保人员医疗待遇为重点，进一步深化完善医保政策体系；二是以深入实施“人人享有医疗保障”工程为重点，继续推动城乡居民参加医保；三是以提高基本医疗服务的可及性为重点，促进参保人员充分利用社区卫生服务；四是以推进医保管理服务前移社区为重点，加快提升社会医疗保险社会化管理服务水平。

　　医疗保险制度改革与发展是一个系统工程，需要方方面面的理解、关心和支持。作为医保工作者，我们的职责和使命是：发展医疗保障，惠及百姓健康，站好守护要岗，共建和谐镇江

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