补充医疗保险政策介绍

《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）规定，在实行多层次基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

　　一、大病高额医疗费用统筹

　　1．参加对象

　　参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员（包括退休人员），必须同时参加大病医疗统筹。

　　2．缴费标准

　　大病医疗统筹资金由个人承担，与基本医疗保险费一并缴纳。在职人员以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例缴纳，退休人员每人每月缴纳4元。

　　3．保险待遇

　　大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为：

　　参保人员因病情需要，经治疗单位出具证明，医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）费用，在规定的最高限价内，大病医疗统筹资金支付90%，个人支付10%。

　　大病医疗统筹资金的缴费年限满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合本办法规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额50000元以上的部分，由大病医疗统筹资金支付95%，个人支付5%；大病统筹金同一年度内支付不封顶。缴费年限不足5年的，最高限额50000元，每相差1年，最高限额即下降10000元。

　　4．资金管理

　　大病医疗统筹资金实行独立核算、单独管理，由市医保经办机构负责统一筹集、管理和支付。

　　二、特殊医疗补充保险

　　1．参加对象

　　在参加统账结合基本医疗保险的基础上，下列人员应当参加特殊医疗补充保险，其所在单位为其办理参保手续：

　　（1）参加基本医疗保险的公务员及其退休人员。

　　（2）参加基本医疗保险的下列优秀拔尖人才（享受国务院特殊津贴的专家；市级及其以上有突出贡献的中青年专家；市学术技术带头人；市级以上有突出贡献的技师、高级技师；参照优秀拔尖人才保留标准执行的硕士研究生、博士研究生。

　　（3）在职和退休的各级劳动模范，以及享受市级及以上劳模待遇的先进生产（工作）者。

　　（4）获得镇江市人民奖章荣誉称号的人员。

　　（5）原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员，以及参加基本医疗保险的其他用人单位及其职工和退休人员，均可参加特殊医疗补充保险。

　　2．资金来源：

　　（1）公务员按年工资总额（含退休费总额）的3%缴纳。

　　（2）全国劳动模范和相当于全国劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额（或退休费总额）的8%，省劳动模范和相当于省级劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额的6%，市级劳动模范和相当于市级劳动模范的先进生产（工作）者、获得镇江市人民奖章荣誉称号人员及优秀拔尖人才按本人上年工资总额的4%，由其所在单位在每年年初一次性向医保经办机构缴纳。

　　（3）其他参加对象，由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费总额的2%，与基本医疗保险费一并缴纳。

　　（4）以个人身份参加特殊医疗补充保险的，只能从本人二级个人账户积累额中支付参加特殊医疗补充保险的费用（按其应缴工资总额的2%）。

　　3．保险待遇：

　　（1）参保人员基本医疗保险个人自付金额(不含药品、诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)同一年度内个人自付费用2000元以上至最高限额4500元以下部分，由特殊医疗补充保险基金支付；

　　（2）参保人员住院时使用的超出《药品目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内）、超出《诊疗目录》范围的自费医用耗材的费用，以及床位费超报销标准费用（以镇江市一等病房床位收费标准为限），由特殊医疗补充保险资金支付40%；

　　（3）国家和省规定享受医疗照顾的人员，在门诊、住院时按规定应补助的医疗费用，由特殊医疗补充保险资金支付。

　　（4）公务员和劳动模范、拔尖人才按以下规定享受增划个人账户待遇：

　　公务员划入个人账户按不同的年龄段划入不同的比例：45周岁以下划入本人上年度年工资总额的1%；45周岁（含45周岁）以上至退休前，划入本人上年度年工资总额的1.5%；退休人员划入本人上年度年退休金总额的2%。

　　劳动模范和拔尖人才年度划入个人账户的比例为：全国劳动模范按本人上年工资总额的6%划入；省劳动模范按本人上年工资总额的4%划入；市级劳动模范和优秀拔尖人才按本人上年工资总额的2%划入。

　　凡同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员，均就高享受增划个人账户的待遇，不得重复、双重或多重享受。凡具有公务员与劳动模范、拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象，除按相应劳动模范级别增划个人账户外，按工资总额3%缴纳的部分全部划入其个人账户。

　　4．资金管理

　　特殊医疗补充保险基金实行专款专用，单独核算，单独管理。

　　三、住院医疗补助保险

　　1．参加对象

　　参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员，均可参加住院医疗补助保险。

　　2．缴费标准

　　住院医疗补助保险每份的缴费标准为上年度全省在岗职工平均工资的10%。

　　用人单位可按规定的补充医疗保险费用，为职工办理一次或多次住院医疗补助保险。

　　参加基本医疗保险的人员，二级个人账户积累资金达到住院医疗补助保险缴费标准的，经征得本人同意，由医保经办机构直接为其一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。

　　3．保险待遇

　　参加住院医疗补助保险并缴费后，可以终身享受本办法规定的住院医疗补助保险待遇。

　　享受时需同时具备下列条件：（1）在定点医疗机构住院治疗；（2）在参加并缴纳住院医疗补助保险费用之日起一年后的住院治疗；（3）符合规定范围的一次性住院医疗费用在出院时达到上年度3个月全省在岗职工平均工资以上的。

　　每份住院医疗补助保险可由住院医疗补助保险基金按下列标准给予一次补助：（1）缴费满1年不满3年期间，补助缴费金额的25%；（2）缴费满3年不满6年期间，补助缴费金额的35%；（3）缴费满6年不满9年期间，补助缴费金额的45%；（4）缴费满9年不满12年期间，补助缴费金额的55%；（5）缴费满12年不满15年期间，补助缴费金额的65%；（6）缴费满15年不满18年期间，补助缴费金额的80%；（7）缴费满18年不满20年期间，补助缴费金额的120%；（8）缴费满20年以上期间，补助缴费金额的150%；

　　持有多份住院医疗补助保险并符合补助条件的，可以同时按前款标准合并计算补助费用，但一次合并计算补助费用金额的最高限额为10000元。

　　每份住院医疗补助保险每享受一次补助费用，其下一次享受时应减少应补助费用额的10%，减少的比例最多不超过50%。

　　4．资金管理

　　住院医疗补助保险的办理、费用筹集及运行、管理等由医保经办机构负责。住院医疗补助保险资金实行专款专用、单独核算、单独管理。

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