统账结合基本医疗保险简介

一、参保对象

　　①在本市行政区域内所有机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位及其职工；个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；非全日制用工人员；在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员，以及在职的外国人和港、澳、台人员，必须参加统账结合基本医疗保险。

　　②有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可自愿参加统账结合基本医疗保险。

　　二、缴费标准

　　用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按11%的比例（单位9%，个人2%）缴纳。低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数；本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　参加统账结合基本医疗保险的人员必须同时参加大病医疗统筹。大病医疗统筹资金由个人缴纳。在职人员以本人上年度工资总额的0.5%缴纳,退休人员每人每月缴纳4元。

　　三、个人账户

　　1．45周岁以下的在职人员按本人上年度工资总额的4%划入；

　　2．45周岁(含45周岁)以上的在职人员按本人上年度工资总额的5%划入；

　　3．退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

　　个人账户分设一级账户和二级账户。二级账户为上年度积累额超过3000元以上部分，其余为一级账户。一级个人账户用于支付当年发生的符合规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付；参加规定的补充医疗保险的个人支付；市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

　　四、保险待遇

　　参保人员发生医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准，在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的费用，由社会统筹基金和个人按比例共同支付：

　　1．门诊费用：①三级医院：社会统筹基金支付60%，个人支付40%；②二级医院：社会统筹基金支付70%，个人支付30%；③一级医院：社会统筹基金支付75%，个人支付25%；④定点的社区卫生服务机构：社会统筹基金支付85%，个人支付15%。

　　2．住院费用：①1万元（含1万元）以内：社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；②1万元以上～5万元（含5万元）：社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半。

　　3．5万元以上部分：社会统筹基金支付95%，个人支付5%。

　　4．首次参保缴费人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员，在从参保并缴费之日起的6个月内，只可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人账户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。

　　5．同一年度内，每一参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为5万元。缴费年限不足五年的参保人员，每相差一年，其医疗费用最高限额即下降5000元，下降后的实际限额与最高限额5万元之间的差额部分，由个人支付。

　　大病医疗统筹资金的缴费年限满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额5万元以上的部分，由大病医疗统筹资金支付95%，个人支付5%；大病统筹金同一年度内支付不封顶。缴费年限不足5年的，最高限额5万元，每相差1年，最高限额即下降1万元。

　　6．年度最高个人支付：参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)，同一年度内最高不超过4500元，超出4500元以上部分，由社会统筹基金支付。

　　7．患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍）、实施计划生育手术及其后遗症(经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认)及见义勇为负伤(经政府有关部门认定)的参保人员，符合规定的医疗费用由社会统筹基金支付。  

　　患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，其治疗癌症及进行肾透析超过起付标准以上的符合规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

　　8．长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员，可申请在当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院就诊，所发生的医疗费用持有效凭证到市医疗保险结算中心审核报销。    

　　参保人员出差、探亲等期间患急性病所发生的医疗费用，可持有效凭证到医疗保险结算中心审核报销。

　　9．参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，个人应先自付医疗总费用的30%，然后按有关规定进行报销。

　　五、详见《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）。

　　政策咨询：

　　市医保基金中心：85340603   85340539    12333

　　市医保结算中心：85018784

　　欢迎访问镇江医保信息网：http://www.zjyb.gov.cn

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