1994年镇江市被确定为全国首批医改试点城市。1995年，根据国家四部委《试点意见》率先在全国建立了统帐结合的医疗保险制度，建立了费用分担机制，遏制了医疗费用过快增长势头，群众的基本医疗得到保障。1998年首次实现统帐基金的"双结余"，医保开始步上良性运行轨道。此后，根据国务院《决定》和全国"三项制度改革"会议要求，结合实际对政策进行了进一步完善，医保真正实现了健康、平稳、协调、良性运行，取得了城镇职工医疗保险制度改革阶段性的成果。在此基础上，我市又实行了社会医疗保险制度，初步构建起多层次社会医疗保障体系，改革实现了由城镇向农村，由职工向全民的跨越，取得了突破性进展。
一是覆盖人群不断扩大。截止2004年底，全市社会医疗保险参保人员已有194.98万人。其中，基本医疗保险参保48.7万人，市区参保29.5万人；城乡居民合作医疗保险参保120.28万人，农村居民医保覆盖率达82.1%；其他社会医疗保险参保26万人。
二是群众基本医疗得到保障。参保人员平均个人自付的基本医疗费用约占基本医疗总费用的17%左右，个人负担相对较轻。参保职工发生的规定范围内的医疗费用，都得到及时报销。市区有6127名低保人员、特困职工等困难人员进入了医疗救助范围。为他们办理了住院医疗保险和合作医疗保险，为181名"三无"人员办理了基本医疗保险，医疗救助基金共为困难人员支付医保等费用140.84万元。
三是医疗费用过快增长势头得到遏止。医改前，全市医疗费用年均增幅高达33.4%，上涨过快；医改后，医疗费年均增幅控制在12%左右，比医改前的增幅下降了近21个百分点。
四是基金运行比较平稳。全市十年累计征缴医疗保险基金36.26亿元。基本医疗保险基金结存3.84亿元，其中，个人医疗帐户基金沉淀3.83亿元，社会统筹基金结存109万元。建立风险调节基金1.5亿元。市区基本医疗保险基金累计结存24074万元，其中个人医疗帐户基金沉淀24020万元，社会统筹基金结存54万元，提取风险调节基金7999万元。建立风险调节基金7999万元。
五是服务企业改革成效显著。医保在推进企业改革，保障职工权益，维护社会稳定上发挥了重要作用。目前全市累计已有125家破产、改制企业通过资产变现清偿、补缴、预缴了职工和离退休人员医疗保险费4362万元，接续了医保关系，30700名破产、改制企业职工身份得到平稳置换，12300名破产、改制企业离退休人员医疗保障进入社会化统筹管理，医疗保障问题得到有效解决。
我市医疗保险制度改革之所以不断健康、平稳地向纵深发展，取得今天这样的成绩，主要基于以下几个方面：
一、坚持"多元化"的发展模式，逐步建立了多层次社会医疗保障机制。随着改革的深入，我市逐步建立起多层次社会医疗保障体系。第一层次是基本医疗保险体系。覆盖范围由城镇职工向社会各类人员拓展，并在统账结合医疗保险的基础上，又建立了住院医疗保险制度。第二层次是合作医疗保险。遵循"缴小钱、保大病"的原则，解决参保人员大病、住院医疗保障，防止因病致贫、因病返贫。目前，全市已有82.1%的农民参加了合作医疗保险，有31万人次得到医疗费用报销。全市共报销参合人员医疗费2770万元，医疗机构共减免参合人员医疗费用510余万元。第三层次是补充医疗保险体系。有大病高额医疗费用统筹、公务员医疗补助、劳模和优秀拔尖人才医疗照顾、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等。
二、坚持"注重公平"的发展原则，逐步建立了面向困难人员的社会医疗救助机制。一是政府主导，多渠道筹资解决困难职工参保缴费问题。适当降低困难企业职工和下岗失业人员参保缴费"门槛"。对特困企业由政府财政全额代缴基本医疗保险费；对其他困难企业，采取政府、主管部门和企业"三家抬"的办法筹资解决。二是制定调节政策，平衡个人的医疗负担与承受能力。按个人年工资收入水平确定统筹起付标准，均衡不同参保人员跨越统筹"门槛"的能力。设立基本医疗保险个人年自付封顶政策，建立大病高额医疗费用统筹制度，减轻了大病患者的经济负担。三是建立救助基金，解决社会困难人员参保缴费难的问题。以财政预算为主建立社会医疗救助基金，逐步扩大救助范围。为"低保"、"三无人员"等困难人员缴费参加医疗保险。四是设立"惠民医院"，对困难人员就医给予优惠减免，使困难群众不仅拥有医保，而且能充分享受医保。
三、坚持"巩固完善"的发展思路，逐步建立了科学合理的医疗费用补偿机制。医改之初，我市实行的是定额结算办法和"总额控制"办法，现在，我市实施了以"就诊人头"指标为核心，以"总额预算"为基础的复合式结算办法，医疗费用补偿的科学性和合理性明显改善。年初对各定点医院下达的预算指标，核心就是"就诊人头"。年终决算根据工作量和平均费用等指标综合考察医疗费用的合理程度，以"就诊人头"、"就诊人次人头比"等指标衡量工作量合理程度，合理的费用和工作量就给予补偿，不合理的予以剔除。以"就诊人头"为核心的医保费用结算政策较好地引导各医疗机构以病人为中心，不断提高医疗服务质量和水平，减少医疗成本，提高医疗效率，优化医疗环境，吸引更多患者，争取更多合理的医疗收益。加大财政对卫生的补偿力度，到去年底，市本级财政累计对医疗机构的补偿资金达5.23亿元，年均增幅为34%。
四、坚持"可持续"的发展战略，逐步建立了连续参保和风险防范机制。建立缴费年限管理制度，引导更多年轻人参保，降低老龄化风险。实行了统筹基金"免付期"制度，并将参保人员的缴费年限长短与享受保障待遇的高低挂钩，引导人们连续参保缴费。加大对医保缴费基数审计稽核力度，对少报、漏报、瞒报缴费基数的单位和个人依法进行查处。今年共稽查单位514家，追缴医保费用597.42万元。对医保基金征收、管理、使用情况开展专项审计检查，发挥医保信息系统预警监测功能，跟踪监控异常费用，实行举报奖励制度，严查不规范医疗行为，并进行处罚。
五、坚持"网络化"的发展方向，逐步建立了社会化管理服务机制。不断升级医保信息管理系统，形成具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理与服务、网络建设与维护等复合功能的信息管理服务系统。参保人员医疗费用实现智能卡结算。依托信息管理系统，建立以医保信息管理服务系统为中心，连接医保信息网、医保药品远程招标采购网和医保药品及医疗服务项目价格网的"一个中心、三个网络"的医保公众信息服务平台，网络辐射248个定点医药机构和社区组织。
六、坚持"三改并举"的发展目标，逐步建立了医保、医疗、医药协同发展机制。医保、医疗、医药三项改革相互促进，协同发展。一是完善医保定点管理制度，引导并推动医疗卫生和药品流通体制配套改革。实行医疗机构分类定点制度、医保定点医师管理制度，推行医保定点医药机构的准入与退出制度，完善年检考核制度，对考核不合格的，取消定点资格；得分低的限期整改，整改不达标取消定点资格。二是加强区域卫生规划，优化医疗卫生资源配置。加强大型医疗设备购置控制，合理配置医疗卫生资源，避免重复投资建设。大力发展社区医疗卫生事业，积极组建医疗集团，逐步形成"小病、康复在社区，大病、医疗上医院"的医疗服务格局。三是加大医疗机构内部改革，提高医疗服务效率。四是推进药品流通体制改革，规范药品购销行为。实施药品招标采购制度，逐步扩大招标采购范围，努力降低药品价格。严格医疗机构药品收费管理，控制药品价格虚高。
七、坚持"统筹协调"的发展理念，逐步建立了全市医改整体联动机制。加强对各辖市区的指导，推动全市医疗保险工作的全面发展。各辖市区也充分发挥改革的主动性和能动性，围绕全市医改总体目标和原则，紧密结合各地实际，改革创新，为全市医改发展作出了积极贡献。丹阳市率先推行了职工子女和学生的住院医疗统筹，第一次将医疗保障的覆盖范围向城镇职工以外的人群幅射和延伸。扬中市率先启动了城乡一体化的医疗保险体系建设，建立住院医疗保险制度，实施新型农村合作医疗保险制度，将基本医疗保险向包括农村居民在内的社会种类人员开放。句容市率先在全市启动了新型农村合作医疗试点，按照"基本医疗向下延伸，合作医疗向上拓展"的发展新思路，初步形成广覆盖的医疗保障新体系。撤县建区后的丹徒区医疗保险积极创造条件进入了市级统筹管理运行。
十年来，我市医改取得了一定的成绩，这些成绩的取得离不开广大人民群众的参与，离不开各级、各部门的关心、理解与支持，离不开全市各条战线从事医改工作同志们的艰苦努力。值此医改十周年之际，我代表市委、市政府向长期关心我市医改工作的老同志和长期理解、支持、参与医改工作的社会各届人士表示衷心的感谢，向长期奋斗在医改工作一线的同志们表示亲切的慰问。十年的改革历程凝聚了我们始终不渝地坚持正确改革目标、方向，实事求是、坚定不移地走切合实际改革道路的坚定信念；凝聚了我们始终不渝地坚持"走稳步，不停步"，不断调整、充实、完善政策，平稳健康地推进的坚毅勇气；凝聚了我们始终不渝地坚持一切从人民群众根本利益出发，切实保障广大群众基本医疗的坚实宗旨。改革的实践历程启示我们：
--只有以人为本，改革基础才更稳固。群众是支撑改革的基础。医改是群众最关心的大事，只有时刻想群众所想，急群众所急，处处从保障广大人民群众的利益出发，群众才会支持、参与，改革才能平稳推进。我们正是立足于以人为本的理念，坚持社会公平原则，千方百计解决好群众保障，千方百计减轻群众的负担，千方百计维护好群众的权益，尽可能让群众受益，才拥有今天平稳、健康、有序的改革发展成果。
--只有统筹协调，改革空间才更广阔。医疗保险制度改革不是孤立的，需要社会方方面面的支持与参与。我们紧紧抓住统筹城乡、统筹辖市、统筹医药这三条主线，不断开拓、不断发展、不断延伸，保证了医改协调联动、统筹共进良好局面的形成。
--只有勇于创新，改革动力才更强劲。坚持把创新贯穿医改的始终，从开始的职工医保试点到后来的全民医保探索；从开始的单位化管理到后来的社会化服务；从开始的定额结算、总额控制到后来的复合付费。我市医改始终都在创新中保持了持续、有力、蓬勃的发展后劲。
--只有务实奋进，改革成效才更显著。经过广泛调研，理性探索和大胆实践，我们注重抓好"节流阀"、"调节阀"、"安全阀"这三个医保运行的关键，建立了较为完善的管理运行机制，推动了医疗保险制度改革不断向前。
经过十年的改革历程，我们清醒地看到，虽然经过长期的奋斗与探索取得了阶段性成果，但是随着改革的不断深入，一些新情况、新问题也将逐渐显露出来。今后一段时期，摆在我们面前的最大挑战是，人口老龄化进程加快，城市化发展迅猛，就业形式多样化，农村剩余劳动力大量转移，个私经济快速发展，退休人员进入社会化管理。未来的医改必须适应这些新要求、新挑战，在不断改革中发展，在不断创新中突破，医改道路仍很漫长。
今后一段时期，我市医改将进入一个稳健发展、不断深化的新时期。这个时期医改发展的指导思想和总体目标是：坚持以人为本、统筹协调的科学发展观，加强体系建设，优化管理服务，推进配套改革，努力完善城乡一体化的多层次社会医疗保障体系，为城乡居民的健康服务，为构建和谐社会提供有力的保障。
今后一段时期，要立足"发展"这一主题，紧扣"保障"这一主线，切实加强体系建设，努力实现"五个新突破"：
一是立足城乡统筹，坚持多元化发展，在保障体系建设上实现新突破 加快推进城乡一体化的医疗保障体系建设。完善综合医疗保险、住院医疗保险和合作医疗保险制度。重点调整完善农村医疗保障制度，提高合作医疗保险的保障能力，鼓励有条件的农村居民参加统帐结合的基本医疗保险和住院医疗保险，提升保障层次。形成强有力的政策引导机制，努力扩大医疗保险覆盖面。完善补充医疗保障体系，优化整合补充险种，满足人们多元化的保障需要。重视发挥商业医疗保险的补充作用。研究社会医疗保险与商业补充医疗保险的嫁接与合作，形成内涵更丰富、外延更广泛的社会医疗保障体系。
二是立足以人为本，增强保障功能，在公平体系建设上实现新突破 进一步优化政策机制，改善制度的社会公平性。加大对困难群体的救助和扶持力度，完善社会医疗救助机制，不断扩大救助基金来源渠道，拓展救助范围和空间，丰富救助形式，形成城乡一体化的社会医疗救助制度体系，让更多的城乡困难人员进入医疗救助"安全网"。重视群众医疗负担与实际承受能力的平衡，完善特殊大病、慢性病医疗保障政策和调节机制，在保证基金安全的前提下，切实减轻群众负担。围绕全市经济和社会发展的大局，妥善处理改革发展过程中可能影响稳定的各类社会医疗保障问题，促进经济和社会的全面、稳定、协调发展。
三是立足可持续发展，优化基金功能，在运行体系建设上实现新突破 应对老龄化的挑战，进一步完善基金运行体系。优化基本医疗保险统帐运行方式，进一步完善个人医疗帐户和社会统筹基金作用和使用范围，强化个人医疗帐户的积累功能，充分发挥个人帐户在降低个人医疗负担中的作用。积极探索基金保值、增值新途径。强化基金的预算管理，建立行之有效的基金运行管理监督机制，确保基金运行安全。完善目标管理，对基金征缴和医疗费用支出等工作建立有效的激励机制。做强、做大风险调节基金盘子，提高抗御风险的能力。
四是立足"三医"联动，推进配套改革，在管理型医疗制度体系建设上实现新突破 建立新型的管理型医疗制度体系。进一步完善医疗保险定点管理制度。优化医保定点申报年检考核制度体系，严把医保定点准入与退出关，建立定点医药机构信用等级评估制度，加强定点医师管理，促进医疗卫生和药品流通体制改革不断向纵深发展。大力发展包括农村在内的社区医疗服务，建立社区医疗机构与二级以上医院的"双向转诊"制度，优化卫生资源配置。完善医疗费用结算和奖励办法，促进医、药竞争，引导医疗机构推进内部改革，加强成本核算，转变发展模式。加强医疗行为监管，建立医保预警监测系统，及时把握动态，加大对不规范医疗行为的查处力度，打击盗用、冒用、欺诈使用医保基金的行为。
五是立足网络化运行，构建社会化平台，在管理服务体系建设上实现新突破 加强全市医疗保险事务服务中心建设，科学设置社会医疗保险服务流程，发展医保"一站式"服务。打造社会医疗保险社区管理服务平台，利用社区劳动保障平台、社区卫生服务组织和各银行网点的幅射力，开展相关的医保管理服务工作，形成纵横交错、协调联动的全市社会医疗保险管理服务网络。加大社会医疗保险信息服务网络建设。以全市医保信息管理系统为基础，形成联结各辖市区医保经办机构、医疗机构、社区组织、各银行网点的医保管理网。以医保信息网为载体，构建较为完善的医保公众信息管理服务平台。
明年是我市医保第二个改革发展十年的开始。好的开头是成功的一半，做好明年的工作对我市医保的未来发展具有重要而深远的影响。明年医改工作的总体目标是：加快推进城乡一体化医保体系建设，大力推行合作医疗保险制度，优化统帐结合医疗保险运行模式，完善社会医疗救助体系，提高社会化和信息化管理服务水平，促进全市医改协调、健康、稳健、快速发展。确保全市社会医疗保险参保人员达202万人。其中，基本医疗保险参保49.7万人，市区参保29.8万人；合作医疗保险参保128万人，农村居民参保率达85%以上；其他社会医疗保险参保26万人。全市征缴社会医疗保险基金确保5.1亿元，争取5.6亿元；市区确保征收3.2亿元，争取3.5亿元。
一、创新工作思路，在保障范围上寻求新发展 按照建立城乡一体化全民社会保障体系的目标和要求，进一步拓宽工作思路，形成扩面机制，明确工作目标，严格责任落实，实现医疗保障范围的纵向到底和横向到边。各辖市区要将这项工作列入重要议事日程。扩面重点放在农村，兼顾学生和城镇居民。严格执行公示制度，加强参保受益宣传，让群众体会到合作医疗保险的好处。要强化目标管理，明确责任，必保完成85%的覆盖目标。各级教育部门，要高度重视学生合作医疗保险动员工作，确保学生参保率达90%以上。各级医疗机构要认真落实合作医疗保险的政策规定，将优惠减免措施落实到位。社区医疗机构加强参合人员健康档案建立与管理，落实健康体检，开展健康服务。
二、创新运行机制，在保障能力上寻求新发展 明年，我市企业改革将进入收尾阶段，事业单位改革也将全面实施，医疗保险工作必须围绕这个大局，进一步完善政策体系，提高服务水平。要结合改革发展的新形势、新要求，对现行社会医疗保险政策作一次全面梳理，对改革发展中暴露出的一些新情况、新问题开展深入的调研，广泛听取各方面的意见和建议，对部分已不适应改革发展要求的政策进行必要的调整、完善。要重点调研、完善医疗保险退休人员社会化管理方式、大病高额医疗费用统筹制度、个人医疗帐户运行管理制度，在保证基金平衡的基础上，适当提高合作医疗保险待遇。根据国家和省目录完善我市的基本医疗药品管理目录，尽可能使医保药品目录满足群众基本医疗需求。继续做好企业改革职工和离退休人员的医保接续工作，确保改革企业补缴、预缴的医保基金及时足额到位，维护职工的医疗保障权益。借鉴企业改革经验，做好事业单位改革的医保衔接工作，确保改革平稳推进。进一步强化医疗救助制度建设，巩固城镇社会医疗救助成果，建立并实施农村社会医疗救助制度，使农村低保人员、"五保"户等困难人员也能享有医疗保障，形成城乡一体化的社会医疗救助制度体系。各医疗机构要切实落实市政府有关文件要求，对社会困难人员履行医疗费用减免优惠义务，对未住院参保人员进行体检，保证广大群众都能从医疗保险制度中得益。
三、创新思维方式，在管理水平上寻求新发展 积极寻求改革发展的新思维，突破传统，创新手段，全面提升医保管理水平。推行医疗保险预算管理制度，对各项医保基金征缴、使用、结存实行全程预算管理，增强基金运行的可控性。加强医保信息化管理，健全医保信息系统网络，强化医保信息系统的运行监管功能，建立健全医保基金预警监测系统，对基金运行质量作定期、科学的分析。加强信息系统对医疗费用使用和医疗行为的监管，对异常费用和医疗行为进行实时跟踪，严查不规范医疗行为。完善医疗费用结算办法，强化总额预算、弹性决算，调控均次费用、就诊人头人次比指标，用科学合理的费用偿付机制，引导医疗机构规范医疗行为，加强医疗管理，改善医疗服务。建立医保、医疗、医药和谐发展机制。完善医保定点管理制度和年检考核制度，强化监督，严格考核奖惩。加快推进医疗卫生和药品流通体制改革，加快实施区域卫生规划，强化社区医疗服务，改革医疗机构人事分配制度。在市区部分医院药房试点推行方便门诊，方便慢性病人用药治疗。
四、创新服务模式，在提高效率上寻求新发展 服务是根本，效率是关键。医疗保险的各项政策和管理措施，最终要通过高效的服务来体现。明年我们将强化医保服务体系建设，创新社会化和信息化服务模式，不断提高服务效率。建立全市社会化服务网络，精心打造医保社区服务平台。利用社区医疗卫生组织、社区劳动保障平台、各银行基层网点开展医保参保、缴费、医疗管理、健康服务，将医保的管理服务向群众身边延伸。开通个人参保银行代缴医保费业务。构建医保公众信息服务系统，改版、升级医疗保险信息网，增强信息网的公众信息服务功能，大大方便参保人员医保业务的办理。
同志们，医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程，事关群众的切身利益，事关改革、发展、稳定的全局，事关我市和谐社会的构建，市委、市政府对这项工作极为重视。希望各级各部门一定要树立高度的使命感和责任感，切实加强领导，明确责任，落实措施，把我市医疗保险制度改革提高到一个新的水平，为全市"两率先、两步走"目标的实现作出新的、更大的贡献！ |
