镇江医保何以领跑全国

镇江医保全国领跑，绝非浪得虚名：全国第一个构建覆盖全民全开放的制度体系；第一个实行个人年自付4500元封顶，救助人员年自付1000元以上则由救助金支付；第一个实施医保与救助一体化运行；第一个实施社区药品“零差率”政策；第一个建立医保信息披露制度……

　　不仅起步早，效果还好。镇江参保人员平均个人自付的基本医疗费用约占总费用的17%左右，低于全国其他城市；医保基金年度结余仅10%，而全国平均在26%左右……

　　镇江人说，我们是全国医保改革试点城市，领跑一步，顺理成章。记者采访则发现，成功自有不凡之处。民本意识、责任感、智慧，是他们领跑全国的关键词。

　　只动别人奶酪的改革必然失去公信力

　　镇江行政、事业单位干部从开始就和企业职工、普通群众一起参加医保。

　　该市规定，参保缴费按在职人员个人收入的11%缴，而医保统筹起付线按个人收入的10%（退休人员5%）确定。显然，与以往的“公费医疗”比，这个制度降低了在职行政、事业单位干部的医保福利待遇。

　　对此持异议的当然有，但市领导坚信“只动别人奶酪的改革必然失去公信力”。他们以身作则的表率作用和“不换思想换位置”的明确态度，对所有干部进医保起到重要推动作用。

　　从实际出发，不唯书，不唯上，是镇江医保改革的一个特点。

　　收支两条线曾被主管部门视为公立医院的改革方向，但镇江不以为然。理由是：“收支两条线”必然加剧公立医院的机关化、机关病；政府应提供有效率的基本医疗服务，而讲求效率就不能养人，只能养事。

　　镇江最终确定：以“竞争上岗”的方式向包括公立、民营在内的提供公共卫生服务的单位购买服务并实施监管。

　　这势必触动一些人的既得利益，但成效显著：医保改革前，镇江医疗费用平均每年以33.4%的幅度增长；医保改革后，医疗费用平均增幅在12%左右。职工的两周患病就诊率为84%，比医保改革前提高10.2%；需住院而未住院率从医保改革前的1.94%下降至0.15%。

　　镇江每年医保资金达6亿多元。这样一个大买单在手，就难免有人试图从中多分“一杯羹”。

　　镇江医保以制度、规则防范卷进利益链条。比如，在医保定点资格审批上，医保局只是会同有关部门，制订定点医疗机构、定点零售药店两个管理办法，凡是符合区域卫生规划和医保定点资格条件的医疗机构、药店均可申请，由人大、政协、财政、卫生、纪检等部门进行无记名投票确定定点拟准入单位，公示期满无举报或经查核举报不实的，发文确认。

　　以民为本是执政智慧奔涌迸发的源泉

　　既要控制医疗费用过快增长的幅度，又要为患者提供比较好的医疗服务，这是道世界性难题。

　　镇江医保的筹资水平在全省都不算高，但参保人员待遇水平却是全省最高的地区之一。正因为此，镇江市民对医保制度表示满意和基本满意的达96.1%，甚至有外地驻镇企业的职工要求把医保关系转到镇江来。下转A2版

　　上接A1版 镇江交出的“世界性难题答卷”为何能得高分？以下事例可作为注脚：

　　在镇江，血透、癌症等特殊病种，目录内的开支过了起付线，个人不负担。

　　敢于突破被视为“禁区”的大病保险封顶线，镇江的依据是：医保基金的风险不在“天灾”而在“人祸”。“天灾”指大病，“人祸”指乱检查、乱开药。“天灾”在常态下大致是个定数，“人祸”则是深不见底的黑洞。此外，医保的公平性应体现在医疗费用越高，基金支付的越多，个人支付的越少。

　　在各地的医保实践中，都强调个人账户的个人归属性。然而，7月1日起，镇江个人账户的钱可以用来为直系亲属缴纳医保费、看病就医。

　　此举的好处不言而喻：有利于“死钱变成活水”；有利于提升参保者的待遇水平和保障范围；有利于提高参保积极性。

　　实事求是地说，很多地方也意识到这一点。他们没出手变革是投鼠忌器———担心政策放开会导致“医疗过度消费”。

　　镇江医保的高明之处就在于：用周密科学的制度设计规避一放就乱。比如，参保者一级个人账户上的钱不能动，可以横向转移支付的仅限于二级个人账户上的钱；这笔钱的使用范围虽然拓宽了，但仍有严格的界定；医保基金的互助共济性仅限于家庭范围之内，这既符合中国文化传统，也可分散、化解医疗风险。

　　“抬头看，埋头干”是干成事不出事的保障

　　“抬头看，埋头干”是镇江医保的“行规”。

　　所谓“抬头看”，就是要弄清楚医保发展的历程、规律、趋势。在镇江医保系统，勤学好思蔚然成风。每年，该市医保人在国家级刊物上发表的研究医保问题的论文，超过省内其他12个市的总和。

　　正因为“胸有成竹”，镇江医保既能兼收并蓄，又不食洋不化，既能准确把握大势，又能从容掌控微观。

　　医保部门代表参保者，向医疗服务机构购买服务，有多种付费方式。其中，“定额付费”、“项目付费”，医院会通过“分解处方、重复挂号、二次入院”等手段，谋求不合理业务收入，费用超支；实行总额控制，医疗费用控制效果很好，但医院偷工减料，服务质量很差，患者不满意。

　　镇江实行的“人头付费”，将管理目标内化到被管理者自身的利益上，便兼顾了有效控制医疗费用和为患者提供比较好的医疗服务：

　　以往医保专门派人到医院查串卡，工作做得虽然细，效果却不好：只能防范甲用乙的卡看病，甲用自己的卡为乙看病就不好管了。现在，医院主动采取措施，防止门诊串卡。因为，10万人用5万张医保卡看病，医院只拿到5万人的钱，而医生最清楚病人是不是用自己的卡为别人看病。

　　此外，实行“人头付费”，医院不再分解处方了，还会主动抓医疗质量。因为，看病效果不好，跑掉一个人头，医院就少拿一个人的钱。

　　“政策有‘气门’，别人就会设法放你的‘气’。不过，医院的内部约束不能取代外部约束。”镇江医保局局长陈新中介绍，镇江医保部门的日常管理主要是做两件事：每季随机抽查医院门诊和住院病历上处方的合理性，此外，查处通过医保信息系统发现的重点对象和社会上举报投诉的医疗违规行为。

　　医保的付出不仅是巧劲，也有苦功。

　　把城镇居民医保与“新农合”归并为“居民医保”：为6万多名破产、改制企业职工和离退休人员接续医保关系；出台和实施被征地农民医保“即征即保”政策及返乡农民工医保转移接续办法……这些都是惠及千家万户的民心工程，也都是“烫手的山芋”、“难剃的头”。每项政策措施的背后，都是镇江医保数十甚至上百次的走访、调研、座谈、测算。面对少数人的误解、顾虑和抱怨，几十名医保人员常常需要跑断腿说破嘴，甚至面对摔茶杯、砸台板的过激行为……

　　付出终有回报。恰如镇江市委书记许津荣所说，正是因为能把党和政府追求的目标与老百姓的期盼统一起来，形成了攻坚破难、谋事成事的强大声势和合力，镇江医保才能领跑全国。

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