根据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)、《镇江市社会医疗保险办法》〔镇政发（2007）117号〕、《镇江市社会医疗保险稽查稽核管理办法》〔镇医改办（2008）10号〕，现就社会医疗保险稽查稽核管理的有关政策规定解读如下：
适用范围
《镇江市社会医疗保险稽查稽核管理办法》的适用范围是什么？
答：本办法适用于本市社会医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)和与社会医疗保险费的缴纳、社会医疗保险待遇的支付、社会医疗保险基金管理有关的机构、单位和个人，以及受经办机构委托的相关机构和个人。
稽核内容
社会医疗保险稽核内容有哪些？
答：社会医疗保险稽核内容包括： （一）缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；
（二）缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会医疗保险费；
（三）欠缴社会医疗保险费单位和个人的补缴情况；
（四）享受医疗保险待遇的条件、项目、标准、支付情况及其他是否存在骗取和盗用社会医疗保险基金的行为；
（五）医保经办机构内部运行的各类情况，即岗位设置分工是否合理，业务办理审核是否规范，基金财务管理是否严密，信息数据管理是否安全等；
（六）定点医疗（药）机构执行医疗保险政策规定的各类情况（定点医疗机构、定点零售药店目录库执行情况及在门（急）诊、住院、购药发生的各项费用，包括统筹基金、大病基金、个人账户及个人现金支付部分等）；
（七）国家规定的或医保部门交办的其他稽核事项。
稽核机构
医保经办机构开展稽查稽核工作时行使哪些职权？
答：医保经办机构应设立专门的稽查稽核部门，具体经办社会医疗保险稽查稽核工作。
医保经办机构开展稽查稽核工作时，行使以下职权:
（一）要求参保单位提供用人情况、工资支付情况、财务报表、统计报表、申报个人所得税和缴纳企业所得税等相关收入资料、提供缴费数据和相关账册、会计凭证、离退休人员情况及单位经营状况等与缴纳医疗保险费有关的情况和资料；
（二）要求定点医疗（药）机构提供各项医疗费用相关数据、票据、医疗文书、门诊处方、住院费用清单、相关账册、会计凭证、报表等资料；
（三）可以对与缴纳医疗保险费有关的资料进行记录、照相、复制，对参保单位的参保情况和医疗保险费缴纳情况进行调查、询问；
（四）要求被稽核对象提供与稽核事项相关的其他资料；
（五）对享受待遇的个人进行资格验证；
（六）对医保经办机构内部职能部门及工作人员从事的医疗保险管理服务工作及业务行为稽查时，可对违反本办法的行为作出规定的临时处理决定，并报有关部门或单位领导批准；
（七）督促被稽查单位或部门在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。
哪些情形下医疗保险稽核人员应当自行回避？
答：（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；
（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；
（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。
被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。
医疗保险稽核人员的回避，由其所在经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避作出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。
稽核方式
开展社会医疗保险稽核主要采取哪些方式？
答：社会医疗保险稽核采取日常稽核、重点（专项）稽核、举报稽核等方式进行。
什么是日常稽核？
答：日常稽核是指按照稽核工作计划定期对缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数及医保经办机构内部运行的各类情况和医疗（药）机构门诊、住院、零星报销、购药等各项医疗（药）费用相关数据、票据和医疗文书等进行的稽核。
日常稽核如何进行？
答：日常稽核流程为：
1.每月15日前完成审核、稽查补交基金催缴及违规费用扣减，录入计算机系统，每月20日前完成复核工作；
2.每月20日起3个工作日内，医保经办机构组织审核、稽查、复核、财务等相关部门对稽查工作情况中反映出的问题进行会审，会审后需调整的数据录入系统，并形成《稽核汇总表》及定点医疗（药）机构的《医疗（药）费用拨付表》和《医疗（药）费用稽核明细表》。《稽核汇总表》经确认后存档；
3.每月30日前完成相关数据的财务核对与基金拨付。
什么是重点（专项）稽核？
答：重点（专项）稽核是根据工作需要，定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。主要是对申报缴费有关资料有疑点和未能足额缴纳社会医疗保险费的参保单位或参保人员医疗保险待遇标准及其他有关医保基金流失的重点事项进行的稽核。
专项稽核如何进行？
答：专项稽核的流程为：
1.向被稽核对象发出《稽核通知书》；
2.工作人员向稽核对象调查取证，并填写《调查记录单》；如需有关部门协查的，向有关部门发出《协查通知书》；
3.对调查情况进行汇总，并根据相关文件规定，提出初步处理意见，经各相关业务科室讨论核实，填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》《参保人员违规查处表》；对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内做出处理；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内做出处理；
4.向被稽核对象发出《稽核处理决定书》，要求被稽核对象签字确认；
5.将《稽核处理决定书》送各相关责任部门，由各责任部门负责执行相关决定，处理结果与当期结算挂钩；
6.被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的，由医保经办机构报劳动保障行政部门（或医疗保障行政部门，以下简称医保部门）处理；构成犯罪的，交由司法机关依法追究其刑事责任。
什么是举报稽核？
答：举报稽核是指根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定的稽核对象，及时组织专门力量而进行的稽核。
稽核程序
医保经办机构按什么程序进行稽查稽核？
答：（一）根据年度稽核工作计划、各相关单位材料中的疑点、职工举报等情况，采取随机抽样等办法确定稽核对象及稽核的事项。抽调人员组成稽核小组，稽核小组一般由两到三名稽核员组成，且至少有一名以上专职稽核员。
（二）稽核员对被稽核对象的有关情况进行分析，并制订实施方案。
（三）提前3日将《医疗保险稽核通知书》送达被稽核对象，或以口头(电话)形式告知被稽核对象进行稽核的日期、内容、要求和需准备的资料等有关事项。特殊情况下，也可不予事先通知。
（四）执行稽核公务应有两名以上的稽核员共同进行，并出示稽核员证件。稽查人员违反前款规定的，被稽查对象可以拒绝稽查。
（五）询问被稽核对象与稽查内容等有关的情况，查看工资报表、财务报表、账簿、病历、处方、会计凭证等相关材料，做好《社会医疗保险稽核工作记录》，必要时可以对有关的资料进行记录、照相、复制。
稽核工作的记录应由稽核员和被稽核对象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)共同签名或盖章，被稽核对象法定代表人拒不签名或盖章的，应由稽核员注明拒签原因，并由两名以上稽核员共同签字。
（六）对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，医保经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果。
稽核结果
发现被稽核对象存在违反政策法规行为的如何处理？
答：发现被稽核对象存在违反政策法规行为的，医保经办机构稽核部门应发出《社会医疗保险稽核整改意见书》，在10个工作日内送达被稽核对象，责令其限期整改。被稽查对象对稽查结果有异议的，应当在15个工作日内提出并提供相关证据。
稽查部门发现非社会医疗保险参保人员享受待遇资格，以其他形式骗取社会医疗保险待遇的，应当立即停止待遇的支付并责令退还;并可由医保部门依法处理;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
被稽核对象不履行处理意见的如何处理？
答：被稽核对象不履行《社会医疗保险稽核整改意见书》处理意见，也不提出复查申请的，经办机构可提请医保部门下达《医疗保障限期改正指令书》。
各级经办机构稽核部门负责对被稽核对象落实整改的情况实施跟踪督察，并相应建立社会医疗保险稽核检查台账。
被稽核对象应如何配合开展稽查稽核工作？
答：被稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核员开展工作。
被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数或有其他违反法规行为，又拒不改正的，医保经办机构应报请医保部门依法处罚。
被稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料物件，稽核员有权予以纠正和制止，并提请有关部门依法进行处罚。
医保经办机构开展稽查稽核工作时还有哪些规定？
答：1．稽查部门对被稽查对象的稽查事项，应当在30个工作日内完成;对情况复杂需要延期的，经医保经办机构负责人批准，可以延长15个工作日。
2．稽查部门应当对被稽查对象医疗保险方面的诚信情况进行记录，作为诚信等级评价依据，并可向社会公布。
3．稽查部门应当建立医疗保险稽查档案，对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料应当立卷归档，并长期保存。
4．稽查稽核部门及人员应当承担被稽核单位和个人资料保密的义务和责任。
5．稽核员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核员依法执行公务或打击报复稽核员的，可追究其相应的法律责任。
6．稽核员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄露机密的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
市医保中心稽查稽核科，联系电话:85340530（王 翔）
