社会医疗保险管理监督解读
根据《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）、《镇江市社会医疗保险办法实施细则》（镇政办发〔2008〕180号），对社会医疗保险管理监督有关规定解读如下：
对定点医疗机构和定点零售药店如何管理？
答：社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（统称“定点医疗机构”）管理。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的执业医师实行定点医师制度。
医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围项目质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，约定双方的权利和义务。市医保部门应按定点医疗机构和定点零售药店履行医疗保险服务的考核结果，评定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，明确其相应信用等级的权利和义务。
市医保部门对定点医疗机构进行年度检查考核。对年度考核不合格的定点医疗机构按照分类定点的原则予以降格处理。
定点医疗机构承担医保服务须具备哪些硬件设施？
答：定点医疗机构必须设立专门机构或设置专职人员负责医疗保险的具体工作，严格执行国家、省、市有关医疗服务、收费的管理规定和标准、制度，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。
定点零售药店必须配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。
定点医疗机构、零售药店必须配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备，及时交换数据并核对结算费用；按照医保信息系统调整的统一部署，做好医保程序的调整完善工作；计算机操作人员必须持证上岗，规范操作。
定点医疗机构如何提供医疗服务？
答：定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照医保政策和合同约定向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务；降低参保人员自付和自费费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。同时，应主动接受参保人员和社会监督。
定点医疗机构对参保患者使用医保目录以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应告之参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导患者使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，减少参保人员自费医疗费用支出。
定点医疗机构应加强其执业人员的医保知识培训，严格核对参保人员的“证历卡”，禁止利用职务之便冒用、转用医保卡支付非持卡人的医疗费用。凡发现证历卡不符的，可对其发生的医疗费用不记账、不予在个人账户中划扣。
医保部门如何检查定点医疗机构服务？
答：市医保部门和经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医保规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。市卫生、药品监督管理和物价部门应当予以协助。
定点医疗机构、零售药店或者其当事人应配合医保经办机构的检查、考核，如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。
医保部门如何对基金进行管理监督？
答：市医保部门应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。
基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市财政、医保部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医保经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。
设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行社会监督。
用人单位和参保人员享有哪些监督权利？
答：用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳，个人账户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，医保经办机构或其他相关机构应提供相应的服务，方便查询。
单位和参保人有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违规和违法行为进行举报。市医保、监察等部门接到举报后及时调查，并按有关规定处理。
医保部门如何对参保单位和参保个人进行监督？
答：建立参保单位和参保个人信用等级制度。用人单位必须将职工工资总额申报情况以及按月将缴纳医疗保险费的明细情况在本单位公示，接受职工监督。医保经办机构根据参保单位和个人缴费等情况评定其信用等级，明确其相应的权利和义务。
用人单位及个人未按规定办理登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由市医保部门责令其限期改正，并按有关法律、法规予以处罚。
对模范执行医保规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员，由市人民政府或市医保部门进行表彰奖励。
对用人单位和个人迟延缴纳医保费的如何处理？
答：用人单位和个人拒缴、拖欠、少缴医疗保险费及少报漏报缴费人数，由医保经办机构发出催缴、补保通知书，用人单位和个人在通知书送达15日内，必须缴清医疗保险费，办理漏保人员补保手续。欠费逾期不缴，暂停该单位人员享受医疗保险待遇，并从欠费之日起按日加收2％。滞纳金。对逾期6个月仍未缴费的，视为中断参保。断保人员1995年以前国家认可的工龄不再视同医保缴费年限。
用人单位和个人中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。
对定点医疗机构的医保违规行为如何处理？
答：定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医保基金损失的，由市医保部门追回经济损失，取消直接责任医生的定点医师资格，并由市卫生部门予以行政处罚和行政处分；情节严重的，由市医保部门取消定点资格。对定点医疗机构和直接负责的主管人员，应依据相关法律、法规予以处罚：
（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
（二）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
（三）采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；
（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；
（五）不坚持因病施治，合理用药，给参保患者造成重大伤害的；
（六）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的；
（七）其他违反社会医疗保险规定的行为。
定点医疗机构不按规定按期调整完善医疗保险应用程序的，市医保部门责令其限期改正；逾期调整完善发生的医疗费用，医保基金不予补偿。
对定点零售药店的医保违规行为如何处理？
答：定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；情节严重的，取消定点零售药店资格。对定点零售药店、直接负责的主管人员和其他直接责任人，应予以处罚：
（一）不严格按处方配药或超过处方剂量配药的；
（二）将自费药品与报销药品混淆计价的；
（三）将报销药品变换成自费药品、生活用品的；
（四）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定造成医疗保险基金损失的；
（五）其他违反社会医疗保险规定的行为。
对参保人员个人的医保违规行为如何处理？
答：参保人员有下列行为之一，暂停其医疗保险待遇3个月以上1年以下；造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；并可依法予以处罚：
（一）将本人《医疗保险证历》及医疗保险卡转借他人就医和购药的；
（二）冒用他人的《医疗保险证历》和医疗保险卡就医和购药的；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的；
（四）其他违反社会医疗保险规定的行为。
对用人单位的医保违规行为如何处理？
答：用人单位有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失，并可依法予以处罚：
（一）将不属于本单位的人员列入本单位医疗保险范围的；
（二）少报、瞒报工资总额而少缴医疗保险基金的；
（三）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成医疗保险基金损失的；
（四）其他违反社会医疗保险规定的行为。
对医保经办机构的医保违规行为如何处理？
答：医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医保部门责令其改正；造成医疗保险基金、参加医疗保险的单位、个人损失的，必须承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分：
（一）在征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）有其他违纪及不法行为的。
对单位或者个人挪用医疗保险基金的如何处理？
答：单位或者个人挪用医疗保险基金的，由市医保部门责令追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收其违法所得，并入医疗保险基金；对直接负责的主管人员和其直接责任人员依法给予行政处分。
如何举报医疗保险违规行为？
答：任何个人或单位，均可对参保人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构及其工作人员等社会医疗保险违规行为进行举报。
凡违规行为一经查实，即对举报人或单位实行奖励，奖励金额为违规费用的30％（门诊低于200元的按200元，高于3000元的按3000元；住院低于1000元的按1000元，高于3000元的按3000元）。
举报受理地址：市医保局业务处（运河路79号，电话85340638）、市医保结算中心业务科（将军巷9号，电话85018784）。 （返回上一页）
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