统账结合基本医疗保险政策解读
2009-3-13 10:05:00

根据《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）、《镇江市社会医疗保险办法实施细则》（镇政办发〔2008〕180号），对统账结合基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险）制度有关政策解读如下：

　　关于个人账户

　　个人账户如何建立？

　　答：个人账户由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度，其中，在职人员按本人上年度工资总额，45周岁以下划入4%，45周岁（含45周岁）以上划入5%；退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

　　用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。

　　新参保人员在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

　　什么是一级账户和二级账户？

　　答：个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

　　一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付；参加规定的补充医疗保险的个人支付；市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

　　个人账户如何结转使用？

　　答：个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转下年度使用及转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　参保人员死亡后，个人账户注销，结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人账户资金，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入社会统筹基金。

　　个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。

　　关于就诊报销

　　统账结合基本医疗保险的报销范围是什么？

　　答：参保人员发生的医疗费用，按照由市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。

　　参保人员有下列情形之一的，不享受《镇江市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇：

　　1．自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

　　2．因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；

　　3．因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；

　　4．国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

　　参加统账结合基本医疗保险后如何就诊？

　　答：社会医疗保险实行定点医疗机构制度。参保人员患病，必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”，到医疗保险定点医疗机构就诊。

　　未带医保卡的门诊的急诊费用如何报销？

　　答：参保人员因故未带“两证一卡”，在将情况如实告知就诊医院后，可预交现金，然后再凭"两证一卡"到原就诊医院办理医疗费用计卡手续，并按规定返还相应的现金部分。

　　因病情需转外地就医如何报销？

　　答：参保人员确因病情需要转到外地医院诊治的，须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报市医保结算中心备案后，方可转外地医院就诊。

　　转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，在外地特约医院转诊就医的，个人先自付总费用的20%，然后按医保规定予以支付；在非特约的外地医院转诊就医的，个人先自付总费用的30%，然后按医保规定予以支付；未按规定办理转诊手续自行在外地医院就诊的，其所发生的医疗费用不予报销。

　　长驻外地和异地安置人员如何就诊和报销？

　　答：长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员，必须由所在单位为其出具证明，申请当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院作为就诊医院，并持单位证明到市医保结算中心（将军巷9号）办理登记手续后方可报销。

　　长驻外地人员和异地安置居住人员的医疗费用原则上应在每年12月31日前到市医保结算中心报销。报销时需持《长驻外地人员医疗费用报销卡》、本人医保卡、当地省级财政部门监制的医疗收费收据、住院费用清单、出院小结或门诊病历、处方等有效凭证。因故不能及时报销的，在下一年度1月31日前按新年规定报销，逾期不予报销结算。

　　长驻外地人员医保卡只能在市医保结算中心报销使用，在本市所有定点医疗机构冻结使用。

　　因公出差或探亲人员在外地费用如何报销？

　　答：参保人员出差、探亲等外出期间患急性病所发生的医疗费用，可持有效凭证到医保结算中心审核报销。

　　参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，个人应先自付医疗总费用30%，然后再按规定审核报销。

　　参保人员在定点药店如何购药？

　　答：参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购符合《医疗保险自购药品目录》中药品的时候，凭本人的《医疗保险证历》和金山医保卡结算。购药费用由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付，个人自付的部分不得记入社会医疗保险起付标准。（张 毅）

　　关于医疗待遇

　　什么是统筹基金起付标准？

　　答：社会统筹基金起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指社会统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定需先自付一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

　　我市统账医保统筹起付标准为：在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

　　统账医保医疗费用如何结算？

　　答：参保人员发生的门诊医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

　　1．门诊：采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，统筹基金支付60%，个人支付40%；在二级医院就诊的，统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，统筹基金支付85%，个人支付15%。

　　2．住院：10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

　　统账医保有基金支付限额吗？

　　答：同一年度内，参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　统账医保有基金“免付期”吗？

　　答：首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员，在从参保并缴费之日起的6个月内，可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用；个人账户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

　　统账医保待遇与缴费年限有关？

　　答：参保人员在达到法定退休年龄（男60周岁、女50周岁）时，必须满足“男30年、女25年”的最低缴费年限，退休后方可不缴费继续享受规定的医疗保险待遇。实际缴费年限有中断的或累计缴费年限不符合最低缴费年限规定的，均须一次性补足所缺年限的基本医疗保险费，方能办理医保退休手续。

　　个人中断参保超过6个月，按规定视为中断参保，再次参保时视为首次参保，缴费年限按实际年限计算。

　　参保人员缴费年限不足5年。每相差1年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与规定的最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　统账医保有个人自付最高限额吗？

　　答：参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用），同一年度内个人自付最高不超过4500元。

　　关于参保缴费

　　哪些人员必须参加统账结合基本医疗保险？

　　答：本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加统账结合基本医疗保险：

　　1．机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工；

　　2．个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；

　　3．非全日制用工人员；

　　4．在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

　　有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加统账结合基本医疗保险。

　　单位如何办理参加统账结合基本医疗保险？

　　答：根据《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第[259]号）规定，单位应自成立之日起30日内，携带营业执照及复印件、法人登记证复印件、成立批文等有关证件，到市医保基金管理中心（运河路79号）事务服务大厅办理参保登记手续。

　　用人单位录用新人员，应填报《个人参保登记表》，并在录用之日起30日内携带劳动合同或人事介绍信及花名册、身份证复印件，到市医保基金管理中心事务服务大厅办理参保登记手续。

　　用人单位应为本单位所有职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)办理统账结合基本医疗保险。

　　个人如何办理参加统账结合基本医疗保险？

　　答：个体人员参保可以委托人才服务中心代理或职业介绍服务中心代理，也可以直接到市医保基金管理中心事务服务大厅办理参保登记手续。

　　办理参保登记时，需携带本人身份证及复印件、离退休人员审批表以及一英寸照片一张（享受缴费照顾政策的人员还需携带就业登记证原件、复印件）。

　　统账结合基本医疗保险的缴费比例是多少？

　　答：统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　个人参加统账医保的人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

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